Gebeliğe Bağli Komplikasyonlarin önceden Belirlenmesinde Yeni Yöntem

LogarDanger

GEBELİĞE BAĞLI KOMPLİKASYONLARIN ÖNCEDEN BELİRLENMESİNDE YENİ YÖNTEM

Ankara Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Müdürlüğü’nün (BAP) desteklediği proje kapsamında yaklaşık 1000 gebeden kan alınması planlanıyor. Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ve Tıbbi Genetik Anabilim Dalları tarafından yürütülen projede ‘hücre dışı serbest fetal DNA’nın maternal plazmadaki miktarının tayin edilmesi ve prenatal tanı üzerine muhtemel olumlu etkilerinin ve bazı gebelik komplikasyonlar arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi’ amaçlanıyor. Projenin yöneticiliğini yapan Prof. Dr. Acar Koç, çalışmayı tüm yönleriyle Sağlık Dergisi’ne değerlendirdi.

Hamile olmak, çoğu kadın için büyük bir mutluluk kaynağı. Ancak, anne adayları için yaşamlarının en özel anlarını oluşturan bu dönem bazen istenmeyen şekilde sonuçlanabiliyor. Gebeliğe bağlı komplikasyonlar sonucunda pek çok anne adayı ve fetus, hayatlarını kaybedebiliyor veya sakat kalabiliyor. Günümüzde tüm dünyada, gebeliğe bağlı anne ölümlerinin başında, gebelik hipertansiyonu ve bunun yarattığı komplikasyonlar geliyor. Bu hastalığın önceden belirlenmesi ve önlem alınması çok önemli olmasına rağmen bu günkü teknolojide bu çok kısıtlı olabiliyor. Fetustan anneye geçen hücre parçacıklarını, anneden alınan kanda saptamak, bu alandaki büyük başarılardan biri olarak kabul ediliyor. İşte bu çalışmada da ‘anne kanındaki serbest fetal DNA araştırması yapılarak hastalıkların önceden belirlenmesi ve buna göre önlem ve izleme yapılması’ mümkün olabiliyor. Sağlık Yayıncılık

Anne kanındaki fetal DNA, hastalık ortaya çıkmadan çok önce saptanabiliyor

Projede elde edilen ilk sonuçlara göre, gebelik komplikasyonlarının çoğunda, anne kanındaki fetal DNA, hastalık ortaya çıkmadan çok önce saptanabiliyor. Böylece, bu tür gebeler daha yakın izlem ve tedavi ile hastalığın kötü sonuçlarından korunabiliyorlar. Öte yandan, aynı yöntemle Rh uyuşmazlığı olan gebelerde, daha gebeliğin çok erken dönemlerinde anne karnındaki bebeğin kan grubu saptanabiliyor.

1000 gebeden kan alınacak

Ankara Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Müdürlüğü’nün (BAP) desteklediği proje kapsamında Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ve Tıbbi Genetik Anabilim Dalları çalışıyor. Prof. Dr. Acar Koç’un yöneticiliğinde, Prof. Dr. Feride Söylemez, Prof. Dr. Gülay Kurtay, Prof. Dr. Lügen Cengiz, Prof. Dr. Ajlan Tükün, Doç. Dr. Hatice Ilgın Ruhi, Doç. Dr. Özlem Küçük, Uzm. Bora Cengiz, Dr. Halil Gürhan Karabulut ve Dr. Murat Seval tarafından sürdürülen proje kapsamında yaklaşık 1000 gebeden kan alınması planlanıyor. Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı öğretim üyesi Prof. Dr. Acar Koç, projenin amaçları ve uyguladıkları yöntemler hakkında şunları söyledi: “Projenin amacı, hücre dışı serbest fetal DNA’nın maternal plazmadaki miktarının tayin edilmesi ve prenatal tanı üzerine muhtemel olumlu etkilerinin ve bazı gebelik komplikasyonları arasındaki ilişkinin değerlendirmesidir. Bu ana amaçların ötesinde Rh uygunsuzluğu olan gebelerde, gebelik takibini yakından ilgilendiren bir durum olan fetal kan grubunun hücre dışı serbest fetal DNA tayini ile belirlenmesi ve gebelik takiplerinin buna göre şekillendirilmesi bu proje ile hedeflenmiştir.

Tüm gebeler bilgilendirilmiş onaylarının alınmasını takiben projeye dahil ediliyor

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Perinatoloji polikliniğine başvuran tüm gebeler bilgilendirilmiş onaylarının alınmasını takiben proje kapsamındaki çalışmaya dahil edilmektedir. Çalışmaya katılan tüm gebeler rutin poliklinik takiplerine ek olarak her kontrolde hücre dışı serbest fetal DNA izolasyonu için kan vermektedir. Bu kanlar iki defa 5000/dk devirde çevrildikten sonra plazmalar elde edilmekte ve -80°C da DNA izolasyonu yapılacağı zamana kadar saklanmaktadır. DNA izolasyonu ve DNA kantitasyonları Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Genetik Anabilim Dalında gerçekleştirilmektedir.

Çalışmanın ana hatları

Çalışma kapsamındaki 1000 gebe kadından 11-14, 16-18 ve 28. haftalarda olmak üzere üç kez periferik kan örneği alınıp bu örneklerden plazmaları ayrıldıktan sonra ikişer kez DNA izolasyonu yapılacaktır. SRY ve b-globin lokusları her üç dönemde, amyloid ve GAPDH lokusları ilk iki dönemde, ADA lokusu ise sadece ikinci dönemde alınan örneklerde çalışılacaktır. Ayrıca, amniyosentez yapılması beklenen 100 gebede tüm lokuslar, Rh uyuşmazlığı gözlenmesi beklenen 150 gebede ise RhD lokusu ilk iki dönemde çalışılacaktır.

Maternal dolaşımda bulunan hücre dışı fetal DNA’nın büyük çoğunlukta plasetal trofoblastlar olduğu dikkate alınırsa fetal DNA tespitinin gebelik komplikasyonları açısından ne kadar önemli olabileceği apaçık görülmektedir. Hücre dışı fetal DNA ile ilgili literatürde bulunan çalışmaların büyük bir kısmında gebelik komplikasyonları ile ilişkisi araştırılmaktadır. Preeklampsi, eklampsi, intrauterin gelişme geriliği, erken membran rüptürü – doğum, intrauterin gebelik kayıpları gestasyonel diabet ve hatta hiperemezis gravidarum gibi erken veya geç gebelik komplikasyonlarının genel olarak temelinde plasentasyon defekti yatmaktadır. Yapılan çalışmalar göstermiştir ki bu plasentasyon defekti klinik bulgular ortaya çıkmadan önce dahi bulunmakta ve net olmayan bazı mekanizmalar ile klinik tabloya yol açmaktadır. Plasentasyonda kilit rol üstlenen hücre fetal kaynaklı trofoblastlardır. Trofoblastların özellikle maternal vasküler düz kaslar üzerine yetersiz invazyonu sonucu plasental yatakta yüksek basınçlı dolayısıyla da düşük akımlı bir kan dolaşımı ortaya çıkmaktadır. Bu durum plasental yatakta hipooksijenasyona ve daha ileri safhalarda da yer yer nekrotik alanlara sebebiyet vermektedir. Bu nekrotik alanlardan açığa çıkan birçok medyatör preeklampsi – eklampsiye gibi birçok gebelik komplikasyonunun etyopatogenezinde yer almaktadır. Ayrıca plasentasyon bozukluğu sonucu gelişen hipoperfüzyon fetusün yeterli beslenmesine engel olmakta ve intrauterin gelişme geriliği gibi birçok fetal probleme yol açmaktadır.

Gebelik komplikasyonlarında maternal plasmada hücre dışı serbest fetal DNA artışını destekler sonuçlar alınmıştır

Yetersiz trofoblast invazyonu ile plasental yatakta azalmış dolaşım ve oksijenizasyon sonucu trofoblast yıkımı artmaktadır. Bunun sonucunda maternal dolaşıma karışan fetal DNA miktarı da daha fazla olmaktadır. Yapılan birçok çalışmada özellikle preeklampsi ve eklampsi hastalarında maternal kanda hücre dışı serbest fetal DNA miktarlarının normal kontrol gruplarına göre anlamlı derecede yüksek olduğu hatta bu bulgunun daha klinik bulgular ortaya çıkmadan önce görülebildiği saptanmıştır. Bu durum maternal dolaşımda hücre dışı fetal DNA’nın gebelik komplikasyonları açısından prediktif bir ölçüt olarak kullanılabilirliği sorusunu akla getirmektedir. Yürütülen bu proje kapsamında da yapılan ilk değerlendirmeler sonucunda gebelik komplikasyonlarında maternal plasmada hücre dışı serbest fetal DNA artışını destekler sonuçlar alınmıştır. Proje kapsamında gebelik komplikasyonları açısından tüm gebeler prospektif olarak izlenmekte ve bilgileri kaydedilmektedir. Çalışma sonucunda bu konu ile ilgili birçok değerli veriye ulaşılacağı düşünülmektedir. Fetal DNA kantitasyonu önceki çalışmalarda yapıldığı gibi SRY lokusunda, toplam DNA kantitasyonu da b-globin lokusunda gerçekleştirilecek real-time PCR ile yapılacaktır.

Birçok çalışmada bazı genetik hastalıkların gebelik esnasında tanınabilirliği ve prenatal tanıdaki yeri sorgulanmıştır

Hücre dışı serbest fetal DNA genetik materyal olmasını getirdiği özellikler dikkate alındığında birçok çalışmada bazı genetik hastalıkların gebelik esnasında tanınabilirliği ve bu konunun prenatal tanıdaki yeri sorgulanmıştır. Prenatal tanının amacı tedavisi olanaksız bazı genetik hastalıkları gebelik sırasında saptamak ve gerekli yasal süre içinde gebeliğin sonlandırılmasına olanak sağlamaktır. Günümüzde yaygın bir şekilde kullanılan prenatal genetik tanı metodları invaziv tetkikler olup belli oranlarda gebelik kayıplarına neden olabilmektedir. Bu nedenle prenatal tanı tüm gebelere uygulanan bir yöntem olarak değil de bazı riskli gebeye uygulanması gereken bir yöntem olarak görülmelidir. Bu riskli grubun oluşturulması için ise bazı prenatal tarama metodları bulunsa da tarama sonucu kesin bir doğruluk sağlanamamaktadır. Non-invaziv prenatal tanı yöntemlerinin geliştirilmesi ile kesin sonuç verecek tanı metodlarının tarama yapmadan tüm gebelere uygulanabilir olması bu sorunu ortadan kaldıracaktır. Günümüz koşullarında anne olma yaşının arttığı düşünüldüğünde gebe takiplerinde daha ileri yaştaki gebelerle karşılaşma şansımız giderek artmaktadır. İleri yaşın da genetik hastalıklara yol açmada önemli bir risk faktörü olduğu düşünüldüğünde prenatal tanı gerekliliği eskiye göre daha fazla olmaktadır. Non-invazin tanı yöntemlerinin önemi bu açıdan bakıldığı zaman daha da artmaktadır.

Daha az gebelik kaybına yol açan ve daha yaygın olarak kullanılabilecek non-invaziv prenatal tanı yöntemleri araştırılıyor

Daha az gebelik kaybına yol açan ve dolayısıyla daha yaygın olarak kullanılabilecek non-invaziv prenatal tanı yöntemleri araştırılmaktadır. Maternal plazmada dolaşan hücre dışı serbest fetal DNA ulaşılması kolay bit fetal genetik materyal olarak görülmektedir. Bu proje kapsamında tüm hastalar bu açıdan değerlendirilecektir. Genetik hastalık olarak trizomi 21 araştırılacak ve prenatal tanı kapsamında değerlendirilecektir. Down sendromu kritik bölgesinde bulunan (DSCR) amyloid genine ait bir bölge ile internal kontrol olarak 12 numaralı kromozom üzerinde yer alan GAPDH gen bölgesi multipleks real- time PCR ile çoğaltılarak DSCR bölgesi, GAPDH’ya oranla kantite edilecektir. Sonuç olarak fazla olan 21. kromozoma ait fazla genetik materyalin tespitine çalışılarak tanıya gidilmeye çalışılacaktır. Fetal DNA kantitasyonları üçlü, ikili testler gibi prenatal tarama testleri ile karşılaştırılarak bu konu ile ilgili farklı yorumların yapılması planlanmaktadır.

Çalışmaların büyük bir kısmı Rh uygunsuzluğu olan gebeler üzerine yoğunlaştı

Hücre dışı serbest fetal DNA konusunda yapılan çalışmaların büyük bir kısmı da Rh uygunsuzluğu olan gebeler üzerine yoğunlaşmıştır. Bilindiği üzere Rh uygunsuzluğu Rh (-) anne ile Rh (+) babanın Rh (+) bebeklerinde meydana gelmektedir. Özellikle ikinci gebelikler üzerine olumsuz etkileri olan bu durumun ilk gebelikte taranması ve gerekiyorsa ilk gebelik esnasında anneye anti-D antikoru uygulaması ile immünizasyonun önüne geçilmesi gerekmektedir. Rutin uygulamada doğum sonrası bebeğin kan grubuna bakılır ve eğer bebek kan grubu Rh (+) ise anneye ilk 72 saat içinde anti-D uygulaması yapılır. Buna ek olarak gebelik esnasında da muhtemel bir plasental kanamaya proflaksi olarak gebelere 3. trimesterin başında anti-D yapılması savunulmaktadır. Gebelik sırasında bebek kan grubunun Rh (-) biliniyor ise bu proflaktik uygulamaya gerek duyulmayacaktır. Ancak gebelik sırasında bebeğin kan grubunun tayini çok invaziv bir yöntem olması nedeni ile kan grubu tayini yapılmayıp anti-D uygulaması proflaktik olarak her uyuşmazlık olan gebeye yapılmaktadır.

Rh uygunsuzluğu olan gebelere bebek Rh durumu ortaya konarak gerekiyorsa anti-D uygulaması yapılması gündeme gelmiştir

Maternal dolaşımda bulunan hücre dışı serbest fetal DNA’nın ve dolayısıyla da RhD geninin tespit edilmesi bebeğin Rh durumunun non invaziv bir metodla tespitini mümkün kılmaktadır. Böylelikle Rh uygunsuzluğu olan gebelere bebek Rh durumu ortaya konarak gerekiyorsa anti-D uygulaması yapılması gündeme gelmiştir. Yapılan kapsamlı çalışmalar sonucunda bu uygulamanın proflaktik olarak her gebeye anti-D uygulamasından maliyet olarak daha uygun olduğu görülmüştür. Yürütülen proje ile Rh uygunsuzluğu olan tüm gebelere RhD geni taranmaktadır. Toplanan veriler proje sonucunda değerlendirilecek ve maliyet açısında kar zarar hesabı yapılacaktır.”

Maternal dolaşımda bulunan hücre dışı serbest fetal DNA’nın kaynağı bugüne kadar bu konu ile yapılan değişik çalışmalarda araştırıldığına dikkat çeken Prof. Dr. Acar Koç, geçmiş yıllarda yapılan çalışmaların maternal dolaşıma geçen fetal hücrelerin, özellikle de eritroblastların yıkılması sonucu açığa çıkan genetik materyalin hücre dışı serbest fetal DNA’nın kaynağı olduğunun savunulduğunu belirtti. Koç, “Ancak daha sonra yapılan çalışmalarla plasental yataktaki trofoblastların hücre dışı serbest fetal DNA’nın ana kaynağı olduğu görülmüştür. Bugün için savunulan görüş apopitoza giden trofoblastların parçalanması sonucu plasental yataktan maternal dolaşıma sürekli bir fetal DNA geçişinin olduğu yönündedir. Bu proje kapsamında alınan örneklerle fetal DNA kaynağına yönelik bir araştırma planlanmaktadır. Fetal DNA kaynağının araştırılması amacı ile ADA genine ait bir bölge ile internal kontrol olarak 12 numaralı kromozom üzerinde yer alan GAPDH gen bölgesi multipleks real-time PCR ile çoğaltılarak ADA bölgesi, GAPDH’ya oranla kantite edilecektir” dedi.

Özetle; proje ile cevap aranan sorular

Prof. Dr. Acar Koç, proje ile cevap aranan soruları özetle şu şekilde belirtti: “Serbest fetal DNA’nın plasenta ve fetal kaynaklı komponentleri var mıdır, varsa oranı nedir?”, “Gebelik komplikasyonları, kromozomal anomaliler ve Rh uyumsuzluğunda serbest fetal DNA’nın bilgi verme değeri nedir? Bu incelemenin güvenirliği hangi gebelik haftasında en yüksektir?”, “11-14 hafta ve 16-18 hafta maternal kan biyokimyasal tarama testleri ile fetal DNA arasındaki ilişki var mıdır? Fetal DNA’nın prenatal tanıdaki yeri nedir?”